• Treng vi som bur i Norge, bry oss om helsa til folk i andre land?
• Er helsa til ei befolkning berre ei sak for dette landet?
• Korleis er helsespørsmål blitt internasjonalisert?
• Korfor er helse blitt viktigare i internasjonal politikk?

Helse har oftast vore sett på som eit nasjonalt politikkområde, sjølv om det har vore mye godt mellomstatleg samarbeid gjennom Verdas helseorganisasjon (WHO).  Det har riktignok vore mye diskusjon i WHO om korleis ein best fremjar helse, men statane har stort sett vore einige om dei store spørsmåla. Alle har jo eit felles mål om best mulig helse. Grunnleggande god helse har vore definert som ein  Menneskerettigheter - menneskerettar heilt sidan 1948, men det er ein av dei rettane ein stort sett har meint at er ei sak for nasjonale helsemyndigheiter og ikkje for internasjonal politikk. Helse har med andre ord ikkje hatt særleg høg prioritet i internasjonale forhandlingar.

Det siste tiåret har helse blitt både eit viktigare og vanskelegare spørsmål i mange lands utanrikspolitikk. Det er blitt tydelegare at helse i eitt land avheng av korleis helse blir handsama i andre land. Dermed er nasjonal helse også blitt eit utanrikspolitisk spørsmål. Det har dessutan dukka opp ein del konfliktar som gjør at helse er blitt ei krevjande politisk-diplomatisk utfordring.

Sjukdom i eitt land − ein trussel mot heile kloden

Globaliseringa gjør at vi kan kjøpe varer og mange tenester frå nesten heile verda, og dei som har råd til det, kan reise dit dei vil på kort tid. Men når fleire titusen menneske kryssar kontinent med fly kvar einaste dag, skjer det også ein og annan gong at farlege virus blir med på ferda. Det vil seie at om eitt land blir ramma av ein farleg, smittsam sjukdom, blir sjukdommen raskt ein trussel også i andre land, kan hende over heile verda.

Vi ser dette når influensaepidemiar sveiper over kloden nesten kvart einaste år. Dei fleste er heldigvis ganske ufarlege, men nokre smittestoff − som virus og bakteriar − er nye og ukjende, så som fugleinfluensaen i 2005 og svineinfluensaen i 2009. Både fugle- og svineinfluensa var velkjende sjukdommar. Det nye i desse åra var at det kom nye variantar av sjukdommane som raskt spreidde seg over heile verda.

Den hurtige spreiinga bringa helsemyndigheiter i nesten alle land raskt i alarmberedskap. Det gjekk rimeleg bra i disse tilfella, men vi veit aldri når liknande truslar dukkar opp igjen. Det viser at eit tett internasjonalt samarbeid er nødvendig for å sikre hurtig respons. Dessutan illustrerte spreiinga at helsetenestene i eit land ikkje berre er ei sak for landet sjølve.

Kina har fått mye kritikk for ikkje å ha handsama fugleinfluensa godt nok i eige land og for ikkje å dele viktig informasjon. Landet er kjent for å reagere sterkt på det dei ser som andre lands innblanding i «indre forhold». Men i dette spørsmålet var styresmaktene for ein gongs skuld ganske audmjuke og aksepterte kritikken. Det syner at helse er eit område der diplomatiet kan gå andre vegar og oppnå større gjennomslag enn når det står om andre menneskerettar, handel og tryggleik.

Men helsespørsmål kan også vere særleg sensitive: Internasjonale organisasjonar har satsa massivt på å utrydde polio i Nigeria. Det er ei form for bistand som ikkje i første rekke handlar om å hjelpe nigerianarar, men om å beskytte resten av verda mot polio. Nigeria er nemleg eit av få land i verda der denne sjukdommen framleis finst. I 2003 spreidde det seg imidlertid rykte om at dette var ein vestleg plan om å redusere den muslimske befolkninga, ja til og med spreie hiv-smitte. Rykta kan verke latterlege på oss.

 Samtidig kan dei også tolkast som uttrykk for at fattige lokalbefolkninger forstår poliovaksinering ikkje berre som eit spørsmål om å hjelpe, men også som uttrykk for ein vestleg-driven agenda. Det blei sett inn omfattande diplomatisk innsats for å overtyde lokale leiarar om at rykta var usanne.  Denne innsatsen mislukkast, og polio kom igjen på frammarsj.

Patent på medisin

Internasjonale patentavtaler
gjør at eit farmasøytisk selskap som har utvikla og tatt patent på eit legemiddel, også har einerett på å produsere dette. Selskap kan da setje ein veldig høg pris tilpassa pasientar i rike land, som ofte får behandlinga betalt av staten eller eit forsikringsselskap. Denne prissetjinga har vore ein kjelde til langvarig konflikt mellom rike og fattige land, særleg når det gjeld hiv-/aidsepidemien. Både smitterisiko og sjukdomsutvikling kan avgrensast kraftig av medisinar, men desse har lenge vore alt for dyre for fattige land. Mange har derfor reagert på at forretningsomsyn – omsyn til selskap i rike land – ser ut til å vere viktigare enn å redde liv i fattige land.

Dei internasjonale handelsavtalene opnar for unntak.  Eit land kan få unntak frå patentreglane i ein krisesituasjon. Da kan landet produsere kopiar av legemidla som det er patent på. Medlemslanda i Verdas handelsorganisasjon (WTO) uttalte dessutan i 2001 (Doha-erklæringa) at retten til helse kjem foran handelsavtalene. Dermed kan patentreglane brytast dersom liv og helse står på spel. Men det var lenge uklart om hiv-/aidskrisen kunne bli definert som ein krisesituasjon og kva Doha-erklæringa betyr i praksis.

Når det gjeld hiv og aids er problemet delvis løyst ved ein kombinasjon av unntak frå patentreglane og vestleg bistand til å kjøpe medisinar (men ikkje alltid dei beste og dyraste). Store internasjonale organisasjonar, som Det globale fondet for kamp mot aids, tuberkulose og malaria, har forhandla seg fram til veldig gode prisar for medisinar. Til gjengjeld har dei måtta forsikre farmasiselskapa om at billigmedisin berre skal bli solgt i fattige land. Ein ny, internasjonal organisasjon, Unitaid, blei etablert med norsk støtte for å gjøre storinnkjøp av medisinar til fattige land. På den måten får kjøparane mye betre vilkår enn om mange fattige land skulle handle kvar for seg. Denne organisasjonen er delvis finansiert gjennom skatt på flyreiser i rike land.

Mange spørsmål står igjen, ikke minst når det gjeld andre sjukdommar enn hiv/aids. Det internasjonale bildet er ganske komplisert. Det kan nemleg verke som om patent er den einaste måten å sikre utvikling av nye legemiddel på. Knapt noko land eller selskap er villig til å betale dei enorme kostnadene som ofte må til for å utvikle ein ny medisin. Og private selskap er berre villige til å gjøre jobben om dei får ta patent på den når den er ferdig utvikla. Det finst derfor ingen fasit for kva som er riktig balanse.

Dette er eit internasjonalt politikkområde der det ikkje berre er ueinigheit mellom rike og fattige land. Land som Brasil og India er i ein mellomposisjon fordi begge landa har ein eigen medisinindustri med kommersielle interesser, men óg store fattige befolkningsgrupper.

Migrasjon og helse

Migrasjon  betyr at ikkje berre folk, men også sjukdommar kryssar landegrenser. I Norge hadde vi endeleg fått kontroll over tuberkulose, men den er på frammarsj igjen. Den nye veksten skuldast at innvandrarar, mellom anna frå Russland og Aust-Europa, har bringa med seg såkalla multiresistent tuberkulose. Denne lèt seg ikkje behandle på vanlege måtar. Også polio var nesten utrydda frå kloden i 2003. Da fanst det berre noen få hundre smitta i Nigeria, Pakistan og India. Men etter at vaksinasjonsinitiativa mislukkast i Nigeria, har migrasjon bidratt til at sykdommen igjen har blitt registrert i fleire land i Afrika og i Afghanistan.

Dette er ikkje noko nytt: Også svartedauden blei spreidd gjennom reisande – handelsreisande. Men når folk flyttar og reiser meir enn tidlegare, fører det til at ingen land kan sjå på helse som ei nasjonal sak aleine. Norsk støtte til betre helsetenester i andre land, for eksempel i Aust-Europa, er også ei investering i betre helse i Norge. Og innvandringspolitikken må også ta omsyn til helse, ikkje for å nekte folk tilgang til riket, men for å følge opp dei som kan innebere ein helserisiko.

Hjelpearbeid inneber også reising og dermed risiko for sjukdom. Etter jordskjelvkatastrofen i Haiti i 2010 braut det ut ein større koleraepidemi, som drepte mange tusen menneske. Dei mange dødsfalla førte til stor misnøye og opptøyar mot FN. Folk påsto nemleg at det var FN-soldatar frå Nepal som hadde bringa med seg smitte. Opptøyane skapte store problem for det internasjonale hjelpearbeidet og for FN i Haiti. Seinare studiar tyder forresten på at folk hadde rett – at det faktisk var nepalske soldatar som bringa med seg kolerasmitten. 

Migrasjon og helse høyrer saman også på andre måtar. Rike land – mellom dei Norge – rekrutterer ofte helsefagfolk frå fattige land. Dermed bidrar vi til å utarme helsetenesta i land som treng denne arbeidskrafta mye meir enn oss. Det er ironisk at vi gir helsebistand til fattige land samtidig som vi kan hende bidrar til å tømme slike land for sykepleiarar og legar.

Det er vanskeleg å finne gode løysingar på dette problemet  – for korleis kan ein stanse ein sjukepleiar eller lege som ønsker å migrere til eit betre liv og betre karrieremuligheiter? Norge har imidlertid bidratt til å utvikle internasjonale retningslinjer for rike lands rekruttering av helsepersonell frå utlandet; desse reglane reduserer problema, men løyser dei ikkje.

Ei heilt anna side ved migrasjon og helse er det som blir kalla «helseturisme». Folk som har råd til det, kan skaffe seg kreftbehandling eller nye bryst mellom anna i Thailand, India eller Sør-Afrika. Nokre kjem frå rikare land der det kanskje er lange køar eller høge prisar, andre høyrer til  middelklassen i fattige land som ikkje tilbyr dei same tenestene. For eksempel reiser titusen av velståande afrikanarar frå Kenya og Nigeria til India kvart år for å få helsebehandling. Dette treng ikkje vere noko problem, men det viser nok ein gong at helsemyndigheiter i eit land må ta omsyn til internasjonale spørsmål.

Helsebistand – frå nasjonalt og lokalt, til globalt

Da dei første vestlege misjonærane reiste til Afrika, begynte dei raskt å utvikle helsetenester. Framleis er tiltak for å betre helsa til folk ein av dei viktigaste delane av vestleg hjelpearbeid i fattige land. Men helsebistand har endra seg. Før handla det mye om å gi direkte støtte til eit anna lands helsetenester, og støtta skulle helst vere basert på lokale helsepolitiske mål, og dei var gjerne forskjellige frå land til land.

I dag er «global helse» komme i fokus, med store internasjonale løft for heilt bestemte, avgrensa helsetiltak som vaksinasjonskampanjar eller kampen mot aids. Helse blir nå oppfatta som eit globalt mål i seg sjølv, ikkje berre som nasjonale mål. Dette bidrar til meir merksemd om helsespørsmål, men har også nokre problematiske sider ved seg. Det er nemleg ikkje sikkert at dei globale måla fell saman med dei viktigaste i kvart enkelt land. Faktisk kan dei store globale initiativa føre til mindre effektive helsevesen i fattige land. Dei krev mye tid og «stel» menneskelege ressursar frå andre sjukdommar og helsesektorar som allereie er pressa til det ytste.

Og av og til blir det gitt mye pengar og merksemd til dei store globale initiativa utan at helsetenestene blir betre på bakken. Det skuldast mellom anna at kvart av initiativa berre fokuserer på særlege sjukdommar (som hiv/aids) eller helsetenester (som vaksinasjon). Og desse treng ikkje vere det viktigaste helsespørsmålet i kvart land. Det som kan vere riktig prioritering på globalt nivå, er ikkje nødvendigvis riktig i kvart enkelt land.

Desse globale initiativa har ført til at det internasjonale helsesamarbeidet har blitt eit ganske komplisert og uoversiktleg globalt system. Berre for 10−15 år sidan var det internasjonale helsesystemet ganske oversiktleg. Verdas helseorganisasjon (WHO) var da i ei sjølvskriven hovudrolle saman med eit lite utval andre FN-organisasjonar og andre organisasjonar – og med nokonlunde grei arbeidsfordeling mellom seg. I dag finn vi mellomstatlege organisasjonar i FN-systemet, private aktørar som Bill og Melinda Gates-fondet (jf. Microsoft), internasjonale frivillige organisasjonar og kommersielle selskap. Dei opererer kvar for seg og samarbeider gjennom forskjellige organisasjonar.

Mange initiativ og organisasjonar har kompliserte styringsstrukturar og eit uklart forhold til kvarandre, og det er slett ikkje sikkert at summen av alle desse organisasjonane til saman gir mest mulig effektiv bruk av ressursar.  Dei er ikkje spesielt godt samordna. Dette er nok et eksempel på korleis helse er eit vanskeleg og krevjande diplomatisk område: Det er ein kjempejobb berre å sjå til at dei globale institusjonane er godt nok samordna. Berre for nokre få år sidan, da det i hovudsak var WHO som aleine arbeidde med internasjonal helse, var ikkje manglande samordning nokon stor utfordring.

Nye konfliktar

Tradisjonelt har helse vore prega av internasjonalt samarbeid, ikkje konflikt. Det er lett å vere einige om eit felles mål som god helse for alle. Diskusjonen om patent på legemiddel er imidlertid eksempel på at helse også er konfliktfylt. Her ser vi konflikt mellom kommersielle interesser og fattigfolks helse. Også på andre område er helseforbetring blitt meir kontroversielt, og det har dukka opp mistru mellom land.

Problemet kom til overflata i 2007 da Indonesia nekta å utlevere sine prøver på fugleinfluensaviruset av typen H5N1. I seksti år hadde landa delt virusprøver mellom seg ut frå eit felles mål om å lage best mulige vaksinar raskast mulig og med breid spreiiing av informasjon. Men fordi ingen hadde tenkt at dette var kontroversielt, hadde ein ikkje laga juridisk bindande avtaler.

Indonesia viste til at eit australsk firma tidlegare hadde brukt virusprøver frå Indonesia til å lage ein vaksine utan å spørre først. Indonesia hevda dessutan at vestlege aktørar ville bruke deira virus til å beskytte eigen befolkning, utan tanke på dei fattige landa som var hardast ramma. Dette hadde dei indonesiske styresmaktene utan tvil rett i. Dei kravde derfor ein garanti for at fattige land, som var enda hardare ramma av influensaen, skulle få same tilgang til den vaksinen som blei utvikla. Vestlege land var ikkje villige til dette.

Etter eit hektisk diplomatisk arbeid kom landa fram til ei minneleg ordning, men konflikten held fram: Når ein farleg epidemi rammar eit fattig land, forventar myndigheitene i dette landet å samarbeide med internasjonale selskap. Desse utviklar så legemiddel som først og fremst blir brukt til å beskytte rike land, ikkje dei fattige land som treng det mest og der befolkninga  har minst kraft til å stå imot .