• Hva er høy – eller lav – barnedødelighet ofte et mål på?
• Hvorfor trekkes Bangladesh fram?
• Hvordan kan vi forklare nedgangen i barnedødelighet i Bangladesh?
• Hvilke erfaringer fra Bangladesh kan andre utviklingsland gjøre seg nytte av?

I februar 2014 lanserte medisintidsskriftet The Lancet en rapport om barnedødelighet i Bangladesh. Rapporten viser at det årlige antallet barn under fem år som dør, er nesten halvert mellom 1990 og 2010. I rapporten omtales denne nedgangen i barnedødelighet som eksepsjonell. Til tross for økonomisk vekst de senere årene er landet fremdeles lutfattig, og helsesystemet er svakt og dårlig utbygget. I likhet med andre land i Sør-Asia er prosentandelen av underernærte kvinner og barn blant de høyeste i verden.

Hva er barnedødelighet?

Barnedødelighet er et mål på barns overlevelse og gjenspeiler de sosiale, økonomiske og miljømessige forholdene barn lever under. Dødeligheten for barn under fem år er regnet for å være en av de tydeligste indikatorene på et lands velferd. Å redusere barnedødelighet dreier seg derfor ikke bare om å bygge ut helsetjenester, men også om å forbedre barns levekår.

Barnedødelighet som mål refererer til dødelighet blant spedbarn og barn under fem år. Disse første leveårene er den perioden i livet der  fysisk og psykisk helse i størst grad påvirkes av levekår og miljø. Forskning har vist at barn som opplever vanskelige oppvekstsvilkår, har større sykelighet (flere og hardere sykdommer) og høyere mortalitet (større sannsynlighet for tidlig død) enn jevnaldrende barn med gode oppvekstforhold.

De fleste barn i utviklingsland dør av sykdommer som diaré, meslinger eller lungebetennelse, som kan forebygges eller behandles med enkle og rimelige midler. Under- eller feilernæring er ofte en underliggende årsak til mange av dødsfallene. Under- eller feilernæring er igjen tett forbundet med tilgang på mat og kvaliteten på den maten man spiser. Mangel på rent vann og dårlige sanitære forhold er nest etter underernæring den viktigste årsaken til sykdom og død hos barn.

De fleste barn dør hjemme, uten tilgang til livsnødvendige medisiner og helsetjenester. Kvinner og barns helse er tett forbundet. Nesten 20 prosent av dødeligheten blant barn under fem år skyldes komplikasjoner eller infeksjoner like før, under eller like etter fødsel. Å reduser denne dødelighetenkrever et helhetlig helsetilbud som evner å ivareta både mor og barn rundt fødselen. For å redusere barnedødeligheten ytterligere må Bangladesh fremme tiltak som reduserer risikoen for sykdom, og som øker muligheten for god helse hos barn.

I Norge forebygger vi gjennom alt fra vaksinasjonsprogrammer, byplanlegging, matvare- og skolepolitikk. Og vi har et godt helsesystem som sikrer adgang til helsetjenester når vi blir syke. Mange vil også hevde at det virker forebyggende at norsk politikk er lagt opp til ikke å tillate for stor ulikhet mellom grupper i samfunnet. De negative helseeffektene av en politikk som skaper økende økonomiske ulikheter mellom befolkningsgrupper, er tydelige, både i fattige og rike land.

Arbeidet med folkehelse og barnehelse er sammensatt. Det er hardt arbeid på mange plan og strekker seg over mange sektorer i samfunnet. Vi har lenge trodd at økonomisk vekst er det som må til. Men økonomisk vekst i seg selv gir ikke bedre folkehelse. Uten en rettferdig fordelingspolitikk er det ikke gitt at økonomisk vekst kommer alle til del. De siste par tiårene har mange aktører  også argumentert for at økt bistand til de fattigste landene er nødvendig. Fattige land kan ikke alene ta alle kostnadene forbundet med velferd og nødvendige helsetjenester. Men det er også klart at bistand i seg selv ikke oppnår resultater uten en tydelig og nasjonalt forankret politikk. Her kan mange land lære av Bangladesh.

Paradokset Bangladesh

Framgangen i Bangladesh er på mange måter et paradoks. Landet har en befolkning på rundt 153 millioner og er det  åttende mest folkerike landet i verden. For 30 år siden var framtidsutsiktene for Bangladesh dystre. Det var et land mange antok ville være avhengig av bistand for all framtid på grunn av utstrakt fattigdom og få naturressurser. Landet er også særlig sårbart og utsatt for naturkatastrofer som tsunamier, flom og jordskjelv. Da Bangladesh ble delt fra Pakistan i 1971, tvilte mange observatører på om landet kunne overleve som selvstendig stat. Hungersnød og politisk ustabilitet fikk utslag i gjentatte militærkupp – i 1975, 1982 og 2007. Derfor er det mot alle odds at Bangladesh på kort tid har klart å forbedre befolkningens helse. I perioden 1990 til 2010 økte den gjennomsnittlige levealderen med hele 10 år, fra 59 til 69 år.

Enda mer bemerkelsesverdig er det at økningen i levealder også gjelder den fattigste delen av befolkningen. Bangladesh var i 2013 plassert som nr. 146 på FN-organisasjonen UNDPs Indeks for menneskelig utvikling (Human Development Index). Denne indeksen er en liste hvor alle land i verden er rangert ut i fra hvilket utviklingsnivå de befinner seg på. Rangeringen er blant annet basert på levestandard (jf. fattigdom), utdanning og helse (forventet levealder).

Suksessen i Bangladesh er knyttet til FNs fjerde tusenårsmål som går ut på at barnedødeligheten skal reduseres med to tredeler innen 2015. Data fra FN (UNICEF) viser en bemerkelsesverdig nedgang fra 139 barnedøde per 1000 levende fødsler i 1990 til 46 i 2011. Gode vaksineprogrammer, kontroll med diaré og næringstilskudd av vitamin A har betydd mye for det gode resultatet. I tillegg har godt gjennomførte programmer for familieplanlegging ført til en betydelig nedgang i antall barn per kvinne. Også denne nedgangen – fra nesten 6 barn i 1975 til nær 2 i 2012 – betyr mye ettersom den frigjør ressurser og tid til omsorg per barn.

Men selv om slike løsninger kan virke enkle og rimelige, kan det oppstå utfordringer når de skal settes inn et system som mangler ressurser, kvalifisert arbeidskraft og utstyr. Bangladesh har 0,5 leger og 2 sykepleiere per 1000 innbyggere. Landet bruker bare 3,7 prosent av BNP på helse, hvorav én tredel er offentlige midler. Prosentandelen av BNP på helse er liten selv sammenliknet med land det er naturlig å sammenlikne seg med. Likevel beskrives disse løsningene som eksemplariske sammenliknet med nabolandene i Asia.

I Lancet-rapporten framheves flere mulige forklaringer på den sterke nedgangen i barnedødelighet i Bangladesh. For det første er verdens største utviklingsorganisasjon BRAC (Bangladesh Rehabilitation Assistance Committee) etablert i Bangladesh, og den er til stede i alle landets distrikter. Staten er ikke eneansvarlig for levering av helsetjenester. Siden Bangladesh ble selvstendig i 1971, har BRAC trent nesten 120 000 lokale helsearbeidere og gjennomført mange av de tiltakene som nå blir omtalt som eksemplariske. Mikrofinansprogrammene til Grameen Foundation trekkes også fram som en faktor som har vært med på å skape denne positive utviklingen.

For det andre pekes det på betydningen av bistand. I de viktige årene etter frigjøringen og fram til ca. 1990 utgjorde bistand hele 6 prosent av BNP og finansierte 70 prosent av alle investeringer tidlig på 1970 tallet.. Det er delte meninger om betydningen av bistand for Bangladesh. Men det framheves ofte at giverlandenes satsning på BRAC har vært utslagsgivende.  Det har ført til en betydelig tilgang på ressurser og fleksibelt samarbeid mellom private og statlige aktører. I tillegg framheves landets framsynte kjønnspolitikk når det gjelder utdanning, arbeid og politisk deltakelse  for kvinner som avgjørende, ikke bare for barnehelse, men for hele befolkningens helse.

Invester i kvinner, det lønner seg

Fra mange hold er det de siste årene kommet signaler om hvor viktig det er å satse på kvinner. I mai 2012 gjestet Hillary Clinton Norge hvor hun deltok på et seminar med daværende utenriksminister, Jonas Gahr Støre. De to diskuterte global helsepolitikk. I all hovedsak dreide seminaret seg om en norsk-amerikansk satsning på likestilling, kvinner og barns rettigheter. Likestilling er god økonomi, sa Støre, og fortsatte: Kvinners innmarsj i og deltakelse i arbeidslivet i Norge har hatt større betydning for norsk økonomi enn oljefunnene i Nordsjøen.

I 2013 lanserte Clinton et nytt stort prosjekt «The Full Participation Project» med mål å skaffe til veie solide data om betydningen av kvinners deltakelse i samfunnet. Videre talte FNs generalsekretær Ban Ki-moon i 2012 på World Economic Forum (i Davos) om betydningen av, og bekymringen over, den stadig voksende ulikheten i den globale økonomien, det økende gapet mellom verdens rike og fattige – og spesielt om «Kvinner som veien videre».  Også fra Verdensbanken framheves nå viktigheten av å investere i kvinner som smart økonomi for å fremme økonomisk vekst og sosial framgang. Å investere i kvinner er blitt en global bevegelse som omfavnes av stadig flere aktører – også en stor produsent av sportsutstyr er på banen med sin kampanje «Girl Effect». Å investere i kvinner har blitt vår tids mest lønnsomme strategi: «Invest in Women, it Pays»

Barnehelse og framsynt kjønnspolitikk

I en kommentar til de positive helseresultatene i Bangladesh framhever den kjente økonomen Amartya Sen betydningen av at landet har lagt vekt på å redusere forskjellen mellom kjønnene. Sen understreker at drivkraften lå i den politikken som ble ført etter frigjøringen i 1971. Spørsmålet om frihet, inkludert frigjøring av kvinner, ble del av en framskrittsplan som relaterte seg til hva folk ville ha og var klar til å kjempe for. Framveksten av radikale bevegelser og innholdet i kampen for uavhengighet, som fokuserte særskilt på kontrasten til Pakistan, gjorde det mulig å forme en politikk som ville styrke kvinners stilling.

Utdanningspolitikken prioriterte især utdanning av jenter. Bangladesh er et av få land i verden der flere jenter enn gutter fullfører grunnskolen Offentlige tjenester, som helse og utdanning, inkluderte også en mye høyere andel av kvinnelige ansatte enn tilfellet har vært og er i de fleste utviklingsland. 4 millioner, i all hovedsak kvinner, arbeider nå i tekstilindustrien, som er en av de viktigste kildene til økonomisk vekst i Bangladesh.

Mange vil likevel hevde at veksten i denne industrien snarere er et tegn på utbytting av fattige kvinners arbeidskraft enn en reell kvinnefrigjøring. Industrien er kjent for elendige arbeidsforhold både når det gjelder lønn og sikkerhet på arbeidsplassen. Likevel hevder Sen at det mest karakteristiske trekket ved framgangen i Bangladesh er politisk mobilisering av kvinner. Denne rommer både politisk vilje og målrettet satsing på utjevning av ulikhet mellom kvinner og menn.  Dette politiske klimaet har bidratt positivt til å nå det fjerde tusenårsmålet – målet om å redusere barnedødeligheten med to tredeler.

Betydningen av mors utdanning for barns helse har vært en gjenganger i vitenskapelige studier om barnehelse. Utallige studier viser bedre helse og lavere dødelighet hos barn jo høyere mors utdanning er. Dette gjelder ikke bare for barn i utviklingsland, men også for norske barn. Det er en allmenngyldig sammenheng.

Til tross for stor framgang i barnedødelighet er ikke alle helseindikatorer i Bangladesh positive. Reproduktiv helse (mødrehelse – svangerskapsrelatert dødelighet, det femte tusenårsmålet) og svangerskapskontroll er lite utbredt. Mye gjenstår om målet for redusert mødredødelighet skal bli nådd. Nesten halvparten av barna i Bangladesh er kronisk underernærte. Hele 42 prosent av barn yngre enn fem år i Bangladesh er lave for alderen. Selv blant barn født av mødre med skolegang, forblir 30 prosent av barna underernært. Tallene understreker hvor komplisert barnehelse er. De viser også hvordan barnehelse og barnedødelighet også er «strukturelt betinget», som vil si at de er påvirket av forholdene i samfunnet for øvrig.

Underernæring hos barn er ofte betinget av forhold selv en utdannet mor ikke kan gjøre noe med, som for eksempel utstrakt fattigdom, mangelfull tilgang til rent vann og dårlig matvaresikkerhet. En utdannet mor kan heller ikke gjøre mye dersom det ikke finnes et tilstedeværende og kompetent helsevesen. Det er uten tvil viktig og riktig å øke tilgangen til utdanning og til helsetjenester for jenter og unge kvinner.

Unngå å forsterke fastlåste mønstre

Men, det synes også å ligge noen urovekkende og vagt formulerte forutsetninger til grunn for argumentet for å investere i kvinner som strategi for å bekjempe fattigdom og sosial utestenging. For det første er det en ukritisk tro på at kvinner visstnok har en iboende omsorgsevne, eller at de bare kan arbeide i omsorgsyrker. Også i vestlige land ser vi at kvinners inntreden på arbeidsmarkedet for en stor del går til omsorgs- og velferdsjobber. I stedet for å løse opp dette mønsteret og fastlåste ideer om kvinner og menns arbeid, blir de heller forsterket.

For det andre er den globale fattigdommen dypt strukturelt betinget, som vil si at den er påvirket av stor ulikhet mellom land i «Nord» og «Sør». Å vektlegge så sterkt unge kvinners evne til og ansvar for å trekke nasjoner ut av fattigdom tar ikke hensyn til historiske realiteter. Det er derfor viktig å minne om at så seint som ved inngangen til 1900-tallet døde over 10 prosent av alle barn i Norge i løpet av sitt første leveår, og 200 kvinner per 100 000 levende fødsler døde i barsel.

I 1938 hadde Norge en spedbarnsdødelighet litt høyere enn den Bangladesh har i dag (46 per 1 000). Vår egen historie forteller at det er få raske virkemidler, og at mor-barn-helse henger sammen med store samfunnsendringer
av både økonomisk, politisk og sosial art. Paradokset Bangladesh understreker betydningen av levekår for barnehelse og framhever hvor viktig politisk mobilisering av kvinner er.